關(guān)于公開征集醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡?wèn)題線索的公告

為深入開展全市醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡?wèn)題專項(xiàng)整治工作，嚴(yán)厲打擊醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管過(guò)程中的各類違法違規(guī)問(wèn)題，堅(jiān)決維護(hù)醫(yī)?；鸢踩腿嗣袢罕娊】禉?quán)益，營(yíng)造風(fēng)清氣正的醫(yī)?；疬\(yùn)行環(huán)境，現(xiàn)面向社會(huì)公開征集醫(yī)?；鹗褂霉芾硗怀鰡?wèn)題線索，就有關(guān)事項(xiàng)公告如下：

一、征集內(nèi)容

（一）涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為

1.通過(guò)車接車送，提供免費(fèi)吃喝、免費(fèi)體檢，贈(zèng)送禮品、返還現(xiàn)金等方式，誘導(dǎo)無(wú)住院需求的參保人虛假住院騙保。

2.通過(guò)給予人頭費(fèi)、獎(jiǎng)勵(lì)提成等方式，拉攏介紹病人虛假住院騙保。

3.與養(yǎng)老、康復(fù)、護(hù)理機(jī)構(gòu)等勾結(jié)，誘導(dǎo)無(wú)住院需求的供養(yǎng)老人、康復(fù)人員、失能人員虛假住院騙保。

4.聚斂參保人醫(yī)保憑證，通過(guò)空刷套刷等方式騙保。

5.雇傭無(wú)資質(zhì)人員冒用他人名義開展診療活動(dòng)騙保。

6.偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像資料和臨床檢驗(yàn)檢查報(bào)告騙保。

7.通過(guò)編造麻醉記錄、手術(shù)記錄、理療記錄等方式，虛構(gòu)診療服務(wù)項(xiàng)目騙保。

8.通過(guò)偽造編造醫(yī)囑、處方，篡改藥品進(jìn)銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保。

9.將自費(fèi)整形美容類等項(xiàng)目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目收費(fèi)騙保。

10.重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過(guò)度診療、串換醫(yī)療項(xiàng)目或藥品耗材等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問(wèn)題。

11.未嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制就醫(yī)管理規(guī)定，造成醫(yī)?；鹬卮髶p失。

12.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。

（二）涉及定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為

1.通過(guò)私自印刷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)空白處方，私刻醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章、醫(yī)師個(gè)人簽章等方式偽造藥品處方騙保。

2.與醫(yī)藥企業(yè)勾結(jié)偽造藥品處方騙保。

3.通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，借助人工智能自動(dòng)生成虛假處方騙保。

4.聚斂參保人醫(yī)保憑證，通過(guò)空刷套刷等方式騙保。

5.將食品、保健品、生活日用品、化妝品等串換為藥品騙保。

6.組織本單位員工空刷套刷醫(yī)保憑證騙保。

7.組織前往其他單位、企業(yè)，誘導(dǎo)員工虛假購(gòu)藥騙保。

8.誘導(dǎo)或協(xié)助參保人購(gòu)藥后倒賣“回流藥”騙保。

9.通過(guò)非法渠道采購(gòu)“回流藥”二次銷售。

10.誘導(dǎo)或協(xié)助他人冒名購(gòu)藥、超量購(gòu)藥。

11.未嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制購(gòu)藥管理規(guī)定，造成醫(yī)保基金重大損失。

12.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。

（三）涉及職業(yè)騙保人的欺詐騙保行為

1.“黑中介”拉攏、誘導(dǎo)參保人員虛假住院騙保。

2.藥販子、卡販子、職業(yè)開藥人倒賣“回流藥”騙保。

3.組織或參與空刷套刷醫(yī)?；穑蝌_取生育保險(xiǎn)待遇等。

4.組織或參與偽造處方、發(fā)票單據(jù)，偽造、篡改基因檢測(cè)報(bào)告等病歷資料騙保。

5.協(xié)助非參保人騙取醫(yī)保待遇資格。

6.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。

（四）涉及醫(yī)保行政部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的違法違規(guī)行為

1.對(duì)巡察、舉報(bào)、上級(jí)交辦的重點(diǎn)線索等不予處理或處理時(shí)避重就輕、弄虛作假；在監(jiān)督檢查工作中向被監(jiān)督檢查對(duì)象通風(fēng)報(bào)信，泄露監(jiān)督檢查敏感信息，徇私枉法、包庇縱容。

2.辦理參保業(yè)務(wù)工作中，違規(guī)為尚在醫(yī)保待遇等待期的人員辦理醫(yī)保待遇；辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)不按規(guī)定條件、程序和時(shí)限辦理，對(duì)符合條件的群眾拖延、推諉刁難；在醫(yī)保定點(diǎn)資格準(zhǔn)入認(rèn)定中，不認(rèn)真審核申報(bào)資料、將不符合條件的納入定點(diǎn)范圍。

3.履行經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查責(zé)任不到位，在醫(yī)?；鸾Y(jié)算清算、資金撥付等工作中審核不嚴(yán)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理松懈，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制度不健全、內(nèi)控有漏洞導(dǎo)致醫(yī)?；鸢踩嬖陔[患，無(wú)正當(dāng)理由克扣、拖欠醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保資金。

4.其他違法違規(guī)行為。

（五）上述違法行為中，黨員和公職人員存在以權(quán)謀私、吃拿卡要、收受賄賂的問(wèn)題。

二、征集方式

即日起至****，可采取來(lái)電、來(lái)信等方式進(jìn)行。

三、有關(guān)事項(xiàng)

1.反映問(wèn)題線索需說(shuō)明反映對(duì)象、發(fā)生時(shí)間、具體問(wèn)題，如有相關(guān)證據(jù)材料，請(qǐng)一并提交；

2.反映內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)療保障基金使用領(lǐng)域相關(guān)，舉報(bào)人需對(duì)舉報(bào)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)；

3.鼓勵(lì)舉報(bào)人使用真實(shí)姓名和聯(lián)系方式進(jìn)行舉報(bào)、積極配合調(diào)查核實(shí)，醫(yī)保部門將對(duì)舉報(bào)人信息予以嚴(yán)格保密；

4.遵守國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)；

5.舉報(bào)人符合舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)條件的，醫(yī)療保障行政部門將根據(jù)《關(guān)于印發(fā)〈山東省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則〉的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2023〕8號(hào)）文件規(guī)定給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)，最低不少于200元，最高20萬(wàn)元。

歡迎社會(huì)各界和廣大干部群眾積極參與監(jiān)督舉報(bào)，點(diǎn)擊登錄查看將依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益，對(duì)反映的問(wèn)題線索認(rèn)真核查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)?；疬`規(guī)違法問(wèn)題依規(guī)依紀(jì)依法進(jìn)行處理，感謝您對(duì)醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題專項(xiàng)整治工作的大力支持！

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